关键词意外伤害 保险责任 脑出血

    裁判要点

    被告保险人在保险期间摔倒送医后不治身亡，死亡原因属于被告保险人自身疾病或意外伤害难以界定，适用保险法上的近因原则仍无法确定的情况下，合理分配举证责任，对该类事故是否属于保险公司的保险责任范围以及如何承担保险责任作出认定。

    相关法条

    《 中华人民共和国保险法》第十条、第四十二条第一款第一项、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第二十五条，《中华人民共和国继承法》第二十五条第一款

    案件索引

    一审：浙江省临安市人民法院(2015)杭临民初字第2658号（2016年6月19日）

    基本案情

    原告梁亮诉称：2015年5月22日，原告父亲梁徐城在被告中国人寿保险股份有限公司临安市支公司（以下简称人寿保险临安支公司）处投保农村小额意外伤害保险附加农村小额意外费用补偿医疗保险。2015年9月27日上午，梁徐城在自家门口意外摔倒，被发现后立即送往临安市人民医院治疗，于2015年9月30日抢救无效死亡。原告作为受益人向被告申请保险理赔款后，被告于2015年12月4日作出拒赔通知。原告为维护自身合法权益，要求法院判决被告立即支付原告保险理赔款51353.83元。

    被告人寿保险临安支公司辩称：梁徐城在被告处投保没有异议，该保险由村里统一投保，相关材料交给了村委会。梁徐城并非意外摔倒导致死亡，根据被告调查了解，2015年9月27日，梁徐城家属曾送其到临安市人民医院治疗，治疗记录可以看出梁徐城系脑出血，体表没有外伤，也没有证据证明梁徐城是意外摔倒。从病案可以看出梁徐城并非意外伤害入院治疗，系因疾病死亡，即脑出血，脑出血原因不包括外力所致。根据意外伤害保险及附加医疗保险第四款规定，保险责任范围为被保险人因意外伤害导致死亡、残疾及治疗。梁徐城系因脑出血治疗，并非意外伤害，所以不需要被告承担保险责任。

    裁判结果

    浙江省临安市人民法院于2016年6月19日作出(2015)杭临民初字第2658号民事判决：一、被告中国人寿保险股份有限公司临安市支公司应在本判决生效之日起十日内支付原告梁亮保险金35947.68元。二、驳回原告梁亮的其他诉讼请求。宣判后，双方均未提出上诉，判决已发生效力。

    裁判理由

    法院生效裁判认为：双方对于梁徐城在被告处投保国寿农村小额意外伤害保险（2013版）及国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险均无异议。原告作为梁徐城的法定继承人，在其他法定继承人放弃权益的前提下，向被告主张保险金权益符合法律规定。

    本案主要争议焦点在于梁徐城是否遭受了意外伤害后死亡。根据被告提供的《国寿农村小额意外伤害保险（2013版）利益条款》中对于意外伤害的解释看，意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。被告认为经医院诊断，梁徐城病症为脑出血，系自身疾病引起的死亡，并非意外伤害，也没有证据显示梁徐城摔倒的经过，但被告未提供充分的证据证明梁徐城死亡系因自身疾病而非摔倒导致，也无证据显示梁徐城曾因类似疾病进行治疗，故本院对被告的意见不予采纳。根据见证人刘国伟及严根娣的陈述，梁徐城被发现时头朝下倒在自家门口菜地斜坡下的水泥涵管边的水沟里，脸浸在水里，右边太阳穴有受伤，被发现时还在挣扎，可以确认梁徐城存在摔倒的事实。梁徐城被送往医院后，被诊断为脑出血、脑疝、吸入性肺炎等，出院记录记载被告“经治疗因病情危重，预后差”。被告在出院后去世，但原告无证据证明梁徐城摔倒时的具体经过，也不能排除梁徐城存在脑出血后摔倒的可能性，因此根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第二十五条：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”的规定，对原告主张的诉讼请求，本院结合整个事件的发展过程、见证人陈述、事故发生地的地形以及梁徐城摔倒后的情状，酌情确定由被告支付原告70%的保险金，即35947.68元。

    案例注解

    随着人们保险意识的增加，越来越多的人选择购买商业保险，为今后可能出现的不确定危险因素预先设定保障。意外伤害类保险是较为常见的人身保险合同类型。在实际生活中，意外伤害的原因、情形多种多样，当被保险人发生事故后，经常因为事故的发生是否因意外造成而发生保险纠纷。

    一、意外伤害的“意外”解读

    在人身意外伤害保险中，“意外伤害”具有特定的含义，它是指在被保险人没有预见到或违背被保险人主观意愿的情况下，突然发生的外来致害物对被保险人的身体明显、剧烈的侵害的客观事实。此处的意外，应当具有“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”四大要素。[王保树：《经济法原理》，北京：社会科学文献出版社1999 年版。]本案被告提供的《国寿农村小额意外伤害保险（2013版）利益条款》中对意外伤害的解释为：遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。也即“意外”必须满足以下特征：（1）外来性。即致伤或者死亡的因素形成于人身体外部的物质或物体，常见的如交通事故冲撞、高空坠物、有毒有害气体等，区别于人体自身内部致伤致死因素，如心脏病、肿瘤、高血压等。对于因自身疾病原因引起的死亡伤残，均属于意外伤害类保险合同的免责范围，也即意外伤害强调非疾病性。（2）突发性。该特征强调事故的突然性及非预见性，指一瞬间发生的行为而引起的结果，区别于因长期积累而导致的伤害，比如在有毒有害环境中生活或工作导致的伤害。（3）非本意性。即结果的发生并非自身的意愿，超出了合理的预见范围，包括不能预见；可以预见却因疏忽大意没有预见以及已经预见却无法避免的情形。

    保险合同中的意外伤害构成要素与普通群众对意外伤害的理解是由区别的，主要在于保险合同中意外伤害的保险责任范围是通过约定产生的，并非从一般常理的角度理解，该内容的形成由双方协商确定，符合契约自由的价值观念。因此，在实践中，往往会出现被保险人或者受益人与保险公司因对意外伤害的理解差异而产生纠纷。本案中，双方对于被保险人的死亡的突发性、非本意的因素基本予以确定，但对于死亡是否由意外因素即是否为外来的、非自身性因素产生了争议。

    二、近因原则的理解与适用

    近因原则是为了明确事故与损失之间的因果关系，认定保险责任而专门设立的一项基本原则，其内涵是指保险人对承保范围内的保险事故作为最直接的、最接近的原因所引起的损失承担保险责任，而对承保范围以外的原因造成的损失不负赔偿责任。[ 贾林青：《保险法》（第三版），中国人民大学出版社2006年3月版，第75页。]近因是指引起保险标的损失的最直接、最有效、起决定作用的原因，并非时间上或空间上最接近的原因。即当多种因素促成保险事故发生时，近因是指处于支配 或者起决定作用的原因。在现实生活中，意外与疾病相互作用的情形较为常见，在认定是否是近因时，尤其是事实难以查清时，此种情形最为复杂，需要合理进行举证责任的分配。

    本案中，双方一致认可被保险人摔倒的事实，但对于被保险人是因疾病摔倒发生还是摔倒后致死产生争议，即被保险人死亡的原因是自身疾病还是意外。虽然被告抗辩被保险人CT诊断报告显示是脑出血，并以此得出脑出血系自身内在因素引起的，但未提供充足的证据证明，也未排除被保险人因摔伤导致脑出血的可能性。因在事实认定过程中，双方均未提供证据还原事故发生时的原貌，无法得知被保险人摔倒时的情状，仅能通过事后在场人的描述以及病历资料等综合判断，若将被保险人死亡原因的举证责任分配给其家属，因被保险人遗体早已火化，对原告而言明显过于严苛，实际上是不可能完成的任务，故认为被保险人的死亡是否因意外因素所致难以确定。

    三、保险责任的承担

    《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》？（以下简称《<保险法>解释（三）》）第二十五条：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”。结合本案中的意外伤害保险类型，保险费及保险金额均较低，当发生保险事故的原因难以确定时，若通过尸体检验的方式即不经济也不符合普通群众的基本观念，保险合同中也未作类似的要求。保险合同是由保险人单方提供的格式合同，在其中规定了大量限定保险人承保范围的免责或限制责任条款，对于被保险人来说，处于较为不利的地位，因此，在依据《<保险法>解释（三）》第二十五条确定保险人的保险责任时，应当考虑这一因素，在无特殊情况下，由保险人承担主要的保险责任。在本案中，虽然保险公司未提供充分证据证明被保险人死亡系因自身疾病所致，但考虑到原告即被保险人也未提供证据证明被保险人摔倒的过程，另被保险人年事已高，亦不能排除自身疾病的风险因素，因此，综合以上情况考虑，酌情确定由保险公司承担主要的保险责任（70%）。

    署名

    案件承办法官：一审独任审判员

    编写人：张晓颖 浙江省临安市人民法院 61072759

    附：裁判文书

    浙 江 省 临 安 市 人 民 法 院

    民 事 判 决 书

    (2015)杭临民初字第2658号

    原告梁亮，男，1975年6月18日出生，汉族，临安市人，住临安市玲珑街道化龙村22组东青坞50号，身份证号码330124197506180470。

    委托代理人张立骏，浙江天晟律师事务所律师。

    被告中国人寿保险股份有限公司临安市支公司，住所地临安市锦城街道钱王大街265号，组织机构代码84376794-7。

    负责人吴惠群，系该公司总经理。

    委托代理人王超，浙江思伟律师事务所律师。

    原告梁亮与被告中国人寿保险股份有限公司临安市支公司意外伤害保险合同纠纷一案，原告于2015年12月24日向本院起诉，本院于同日立案受理后，依法由审判员张晓颖独任审判，于2016年1月21日公开开庭进行了审理，原告梁亮及其委托代理人张立骏、被告中国人寿保险股份有限公司临安市支公司的委托代理人王超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

    原告诉称:2015年5月22日，原告父亲梁徐城在被告处投保农村小额意外伤害保险附加农村小额意外费用补偿医疗保险。2015年9月27日上午，梁徐城在自家门口意外摔倒，被发现后立即送往临安市人民医院治疗，于2015年9月30日抢救无效死亡。原告作为受益人向被告申请保险理赔款后，被告于2015年12月4日作出拒赔通知。原告为维护自身合法权益，要求法院判决被告立即支付原告保险理赔款51353.83元。

    原告为证明自己的主张，向本院提供了如下证据：

    证据一、医疗发票5份、门诊病历1份，用于证明梁徐城因摔倒花费医疗费1353.83元及受伤治疗的事实。

    证据二、死亡证明、火化证明各1份，用于证明梁徐城于2015年9月30日死亡，2015年10月2日火化的事实。

    证据三、证明1份，用于证明梁徐城妻子及两个女儿放弃主张理赔款，同意由原告主张的事实。

    证据四、证明1份，用于证明梁徐城是摔倒致伤，有三个见证人签字，村委会盖章的事实。

    证据五、保险单1份，用于证明梁徐城曾向被告投保国寿农村小额意外保险与国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险，保险期限为2015年5月23日至2016年5月22日的事实。

    证据六，通知书1份，用于证明被告做出不承担保险责任决定的事实。

    证据七、视频1份，用于证明梁徐城右侧太阳穴有外伤的事实。

    被告在庭审中辩称：梁徐城在被告处投保没有异议，该保险由村里统一投保，相关材料交给了村委会。梁徐城并非意外摔倒导致死亡，根据被告调查了解，2015年9月27日，梁徐城家属曾送其到临安市人民医院治疗，治疗记录可以看出梁徐城系脑出血，体表没有外伤，根据病案可以看出梁徐城并非意外伤害入院治疗，系因疾病死亡。根据意外伤害保险及附加医疗保险第四款规定，保险责任范围为被保险人因意外伤害导致残疾及治疗。梁徐城系因脑出血治疗，并非意外伤害，所以不需要被告承担保险责任。

    被告向本院提供如下证据：

    证据一、保险条款1份，用于证明国寿农村小额意外伤害保险及附加农村小额意外费用补偿医疗保险的保险责任范围。

    证据二、病案首页照片打印件、入院记录照片打印件、体格检查照片打印件、专科检查照片打印件及出院记录照片打印件各1份，用于证明保险人梁徐城系因脑出血导致死亡，并非由于意外伤害导致死亡的事实。

    双方提交的证据，本院作如下认证：

    被告对原告提供的证据一、七的真实性无异议，但认为证据一中梁徐城的治疗费用都是用于治疗脑出血的，病历第三页也说明梁徐城是脑出血，所以不需要被告负担。对于证据七的关联性有异议，视频只能看出有死者，不能看出是梁徐城，即便梁徐城右侧太阳穴有伤口，该伤能否导致脑出血存在异议。如果有实质性影响，医院在体表检查的时候会有体现。本院审核后对原告提供的证据一、七的真实性予以确认，至于被告是否应支付原告相应的保险理赔款，在本院说理部分予以阐述。

    被告对原告提供的证据二、五、六均无异议，本院审核后认为上述证据符合证据有效形式要件，与本案具有关联性，对其证明的事实予以确认。

    被告对原告提供的证据三无异议，但是否是本人签字不清楚。本院审核后认为，证据三结合原告庭后提交的继承人关系证明，可以证明经化龙村村委会的确认，梁徐城的法定继承人为其妻子李仁珠及子女梁萍、梁美月、原告，现其他法定继承人同意放弃权益，由原告向被告主张保险金，符合法律规定，本院对证据三的真实性予以确认。

    被告对原告提供的证据四有异议，认为证明中提到9月27日梁徐城摔伤及头部摔伤出血与医院体表检查矛盾，医院的体表检查可以反映当时的客观情况。该证明也不能证明梁徐城发生了摔伤，与本案无关联性。该证据属于证人证言，按照法律规定，应该由证人出庭作证，该证明不能作为证据使用。

    针对原告提供的证据四，为查明事实，本院在庭后对刘国伟及严根娣进行了询问，两人都确认证据四中的签字为本人所签，内容中陈述的两人参与的部分亦是事实，但两人均未看到梁徐城如何摔倒的，看见梁徐城时，其已经摔倒，并且右边太阳穴有受伤。经原、被告质证，双方对于刘国伟及严根娣的身份及内容均无异议，但被告认为两位见证人陈述的内容无法得知被保险人梁徐城的死亡系因摔倒引起。本院审核后认为，原告提供的证据四中关于事发当事人、事发地址及事发经过的描述，有见证人刘国伟及严根娣的确认，本院对证明中的上述内容真实性予以确认，对于证明中最后一段的内容，属双方争议问题，在本院说理部分予以阐述。

    原告对被告提供的证据的真实性无异议，但认为证据一中被告有无向原告释明免责条款不清楚；对证据二的证明对象有异议。梁徐城在医院检查是脑出血，但是不能得出不是因为意外事故导致脑出血。脑出血只是结论，但是导致的原因不能排除是意外的可能性，且根据入院、出院记录，梁徐城没有脑出血相关病史。本院审核后对被告提供的证据一、二的真实性予以确认，至于梁徐城是否因遭受意外伤害而死亡，在本院说理部分予以阐述。

    本院依职权在庭后对被告职工林宇进行询问，林宇在梁徐城去世治丧期间，曾向见证人严根娣作了询问，了解的内容与严根娣向法院陈述的内容基本一致，未看到梁徐城摔倒的过程。原、被告对林宇的身份及陈述内容均无意见。

    根据原、被告提供的证据及双方庭审中所作的陈述，本院认定的事实如下：

    梁徐城系原告梁亮父亲，于2015年5月22日在被告处投保国寿农村小额意外伤害保险（2013版）及国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险，保险金额分别为50000元与5000元，保险期间为2015年5月23日至2016年5月22日。在保险单上指明身故保险金受益人为法定继承人。2015年9月27日上午，梁徐城被发现倒在自己门前的菜地里，后经邻居及路人帮忙被扶至路边，并于当日送至医院治疗，于2015年9月30日去世。梁徐城去世后，家属向被告申请保险理赔款，被告于2015年12月4日作出拒赔通知。梁徐城在医院治疗期间花费医疗费1353.83元，入院诊断为脑出血，脑疝，吸入性肺炎等。

    另查明，梁徐城的法定继承人为其妻子李仁珠及子女梁萍、梁美月、原告梁亮，李仁珠、梁萍与梁美月通过化龙村村委会确认放弃主张梁徐城保险金的权益，同意由原告享受。

    本院认为，双方对于梁徐城在被告处投保国寿农村小额意外伤害保险（2013版）及国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险均无异议。原告作为梁徐城的法定继承人，在其他法定继承人放弃权益的前提下，向被告主张保险金权益符合法律规定。本案主要争议焦点在于梁徐城是否遭受了意外伤害后死亡。

    根据被告提供的《国寿农村小额意外伤害保险（2013版）利益条款》中对于意外伤害的解释看，意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。被告认为经医院诊断，梁徐城病症为脑出血，系自身疾病引起的死亡，并非意外伤害，也没有证据显示梁徐城摔倒的经过，但被告未提供充分的证据证明梁徐城死亡系因自身疾病而非摔倒导致，也无证据显示梁徐城曾因类似疾病进行治疗，故本院对被告的意见不予采纳。根据见证人刘国伟及严根娣的陈述，梁徐城被发现时头朝下倒在自家门口菜地斜坡下的水泥涵管边的水沟里，脸浸在水里，右边太阳穴有受伤，被发现时还在挣扎，可以确认梁徐城存在摔倒的事实。梁徐城被送往医院后，被诊断为脑出血、脑疝、吸入性肺炎等，出院记录记载被告“经治疗因病情危重，预后差”。被告在出院后去世，但原告无证据证明梁徐城摔倒时的具体经过，也不能排除梁徐城存在脑出血后摔倒的可能性，因此根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第二十五条：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”的规定，对原告主张的诉讼请求，本院结合整个事件的发展过程、见证人陈述、事故发生地的地形以及梁徐城摔倒后的情状，酌情确定由被告支付原告70%的保险金，即35947.68元。

    据此，根据《 中华人民共和国保险法》第十条、第四十二条第一款第一项、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第二十五条，《中华人民共和国继承法》第二十五条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：

    一、被告中国人寿保险股份有限公司临安市支公司应在本判决生效之日起十日内支付原告梁亮保险金35947.68元。

    二、驳回原告梁亮的其他诉讼请求。

    如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。

    本案受理费1084元，减半收取542元，由原告梁亮负担163元，被告中国人寿保险股份有限公司临安市支公司负担379元。

    如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状及副本各1份，上诉于浙江省杭州市中级人民法院，并向浙江省杭州市中级人民法院预交上诉案件受理费1084元。在上诉期满之日起7日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理(浙江省杭州市中级人民法院开户银行为工行湖滨支行，账号为1202024409008802968)。

    审 判 员 张 晓 颖

    二〇一六年六月十九日

    书 记 员 陈 咏 梅

    附：相关的法律条文

    一、《 中华人民共和国保险法》

    第十条　保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。

    投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。

    保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。

    第四十二条 被保险人死亡的，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：

    （一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；

    ……

    二、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》

    第二十五条 被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。

    三、《中华人民共和国继承法》

    第二十五条 继承开始后，继承人放弃继承的，应当在遗产处理前，作出接受或放弃继承的表示。没有表示的，视为接受继承。

    ……

    四、《中华人民共和国民事诉讼法》

    第六十四条 当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。

    ……