——平安人寿公司诉宋美英保险代理合同纠纷案

裁判要旨

保险代理人未如实履行告知义务导致理赔，致使保险公司不能及时掌握被保险人的健康隐患而造成损失，存在一定过错。保险公司作为人身保险合同的签订主体，对于合同的审查应当尽到审慎注意义务是导致无法及时发现被保险人健康隐患的主要原因，保险公司作为合同当事人应对损失承担主要责任。

关键词　合同纠纷　保险代理　告知义务

基本案情

原告：平安人寿公司

被告：宋美英

２０１２年１１月１９日，原、被告双方签订《保险代理合同书》，约定由原告委托被告在授权范围内代理人身保险业务，承担该行为产生的法律责任，被告从事约定的代理行为，获得原告支付的代理费。２０１４年４月１日，被告的朋友李雪群在原告处投保“平安福终身寿险”，被告作为原告业务代理人亦在电子投保申请确认书责任声明处签字。２０１５年７月，被保险人李雪群经查患有甲状腺恶性肿瘤，经住院治疗后，于次月向原告申请保险理赔，在理赔询问过程中，李雪群自认于２０１１年、２０１２年曾检查出存在甲状腺结节，被告宋美英对其有甲状腺结节知情，且未向其询问电子投保书上的“健康告知”内容。经本院调查，被告认可其在投保前就知悉李雪群存在甲状腺结节，未向投保人逐项询问电子投保书上的“健康告知”内容，也未向原告告知李雪群存在甲状腺结节的事实。２０１５年１０月２０日，原告将“平安福终身寿险”项下３０６１７１．８６元全额赔付给李雪群。现原告诉请：判令被告赔偿原告损失３０６１７１．８６元。

相关法条

《中华人民共和国合同法》

第六十条　当事人应当按照约定全面履行自己的义务。

当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。

第四百零六条　有偿的委托合同，因受托人的过错给委托人造成损失的，委托人可以要求赔偿损失。无偿的委托合同，因受托人的故意或者重大过失给委托人造成损失的，委托人可以要求赔偿损失。

受托人超越权限给委托人造成损失的，应当赔偿损失。

案件索引

（２０１６）浙０１８５民初３１３２号（２０１７年４月１８日）

裁判结果

临安法院经审理后认为，被告宋美英经过原告的培训，通过保险代理人资格考试并取得保险从业人员资格证书，在此基础上，被告与原告签订了保险代理合同，从事保险代理业务、收取保险代理费用。保险代理合同第六条第２款约定：被告在临安区域内代理销售原告保险产品，“认真、正确指导客户填写投保书，并将自己知道的或应当知道的可能会影响甲方（即原告）承保及承保费率的有关客户的情况，如实填写业务员报告书，告知甲方”。本案中，根据宋美英自认，其在被保险人李雪群投保前就已经明知被李雪群患有甲状腺结节，同时也未就被保险人健康事项向其进行询问，按照保险代理合同的约定，宋美英作为具有从业资格的保险代理人，应当知道甲状腺结节可能会影响保险公司承保及承保费率，在此前提下，宋美英至少应将该情况如实填写报告书告知保险公司，由保险公司作出是否予以承保或调整承保费率的决定。宋美英未履行如实告知义务，致使保险公司不能及时掌握被保险人的健康隐患而造成损失，存在一定过错。然而，宋美英并非人身保险合同的当事人，原告作为人身保险合同的签订主体，对于合同的审查应当尽到审慎注意义务。原告自认未对被保险人进行体检，仅对人身保险合同作了形式审查，其自身对合同未尽到合理审慎义务是导致无法及时发现被保险人健康隐患的主要原因，原告作为合同当事人应对损失承担主要责任。因此，对于已经产生的损失３０６１７１．８６元，酌情认定由原告承担７０％的主要责任，被告承担３０％的次要责任，故被告应赔偿原告损失９１８５１．５６元，超过部分，不予支持。

一审宣判后，原、被告不服，上述至杭州市中级法院。经二审审理，判决驳回上诉，维持原判。

案例注解

本案的争议焦点是保险代理人未如实履行告知义务，保险公司在其中的责任大小。第一种观点认为，被告作为原告公司保险代理人，在受托办理保险业务活动中，既未切实履行向投保人进行健康告知事项的当面逐一询问义务，又在明知被保险人患有甲状腺疾病的情况下隐瞒与保险合同有关的重要事项并作虚假声明，被告的过错责任较大，保险公司信任其委托代理人的行为本没有错。同时，如果对保险代理人的错误行为纵容，可能会带来保险代理人与投保人合谋串通的错误引导。因此，保险代理人应承担主要或者全部责任。第二种观点认为，保险代理人未履行如实告知义务，致使保险公司不能及时掌握被保险人的健康隐患而造成损失，存在一定过错，但将主要责任归咎于保险代理人对其太过苛责，保险代理人的询问不能代替体检等必要手段，并且保险合同的订立主体一方为保险公司，保险公司应对损失承担主要责任。

笔者同意第二种观点，具体理由如下：

（一）被保险人投保时未患重大疾病，保险代理人的过错程度较轻

人身保险合同在涉及疾病理赔条款中通常对重大疾病或特定疾病进行列举，以便由保险人或保险代理人就被保险人的健康状况进行逐条询问。但是在现实中，疾病的种类和危险程度呈现专业化、细分化、多样化的特征，理赔条款列举的疾病不可能包含所有，有些大类疾病只能写明“某某疾病类”。因投保人通常为普通民众，对于疾病的类别、危险程度无法作出准确判断，在遇到一些常见高发的健康隐患例如甲状腺结节、乳腺增生、胃溃疡等情况下，往往不作为重大疾病告知保险公司，而现实中，上述健康隐患短期内导致重大疾病的概率很小。在本案中，保险代理人明知被保险人存在甲状腺结节，故意隐瞒未告知保险公司，可能是为了其拓展业务的需要，确实存在过错，但保险公司在保险合同所列举应当如实报告的疾病中并未包含甲状腺结节，最接近的仅列举“甲状腺疾病”、“甲状旁腺疾病”。保险代理人并非医学专业人士，其对生活中常见的甲状腺结节是否属于甲状腺疾病可能并无认识。另一方面，保险公司也未提供证据证明其对保险代理人进行了疾病类别相关知识的培训。因此，保险代理人未报告的是健康隐患，并未隐瞒所列明的重大疾病，过错程度较轻，尚不足以对损失承担主要责任。

（二）保险公司作为合同订立的主体应当负责合同的审查

保险代理人接受保险公司的委托，代理人身保险业务，所谓的代理人身保险业务，实际上是向投保人介绍保险业务，引导投保人、被保险人与保险公司订立合同，其本身并非保险合同的订立主体。保险公司作为保险合同的订立主体，有义务对合同作合理审慎的审查，必要时在投保之际应当要求投保人作体检，以专业体检结论作为依据。现实中，保险公司往往为节约成本、提升业务量，省略体检这一步骤，导致出现理赔纠纷。在本案中，保险公司未要求被保险人进行体检，而对于没有进行体检的理由，保险公司也未作出合理说明，仅表示公司对合同作“形式审查”。对于仅作“形式审查”一说，实质上是保险公司明知被保险人可能存在导致赔偿的健康隐患而为了拓展业务放任对被保险人的健康审查，放任审查的后果，应当自行承担。因此，在被保险人健康隐患发展成重大疾病时，其主要责任应当由合同的审查主体即保险公司承担。

（三）关注案件裁判的社会效果及对行为规则的引导作用

第一、保险公司签订保险代理合同，支付保险佣金，在现实中是各保险公司一种常见做法，其实质是为了避免与业务员签订劳动合同、减轻公司财务负担，公司无需支付保险代理人工资、社保等，而保险代理人介绍一笔业务，通常得到合同金额百分之几的佣金，一旦出现损失，却被要求承担主要或者百分之百的责任，显然违反公平原则。第二、虽然从严格的法律意义上，保险代理人是受托人，与保险公司是平等的民事主体，但从社会效果来看，普通老百姓通常认为保险代理人就是保险公司的员工，代表保险公司，保险代理人任何不规范的行为会直接影响保险公司。因此，一、二审法院的判例有助于引导保险公司加强保险代理人行为的规范和相关业务的培训管理。

审判长：王笑庆　合议庭成员：蒋虹　李益　　

编写人：李益　杭州市临安区人民法院民二庭员额法官０５７１－６１０７２７５０